朱知梅，英国皇家内科学院院士，英国皇家病理学学院院士
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作为医生，我们总会竭尽所能，力求做出准确诊断，否则便无法制订治疗方案。正因为如此，我们倾向于让患者多做一些检查，尤其是当患者最初的诊断并不明确时，我们更希望其中一些检验可以有助于医生判断病症。但同时，替患者做过度检查，也反映了医生希望避免遭受投诉的心态，而这种心态亦导致医生从成本效益的实证临床医疗转向防御性医疗。另外，这些额外检查跟临床诊断没有关系或没有必要，但是可以为医院带来更多收入，特别是那些国家医疗保险不包含的检查项目。
在中国医疗服务中有一个常常被人议论的情况，那就是使用各种各样的诊断方法为患者做检查，从最基本的诊断和筛查工具到最尖端的技术都会用上。例如，未经证实有临床价值的基因检测，费用高昂得一般人难以负担的造影扫描，等等。有些医生有过度开处方的倾向，所开处方中的药物往往是西药加上多种诸如维生素类的保健产品。造成这种现象的因素有多个，我在这里列举三个主要因素。第一，帮助医生做出正确的诊断。根据现代西方医学，医生为患者诊断疾病时，传统做法是先详细了解患者的病历，随即进行彻底身体检查，然后才辅以相关的诊断检测，例如验血或拍X光片等。可是到了今天，虽然上述两个（了解病历和进行身体检查）主要由医生进行的诊断步骤维持不变，但随着检测仪器的飞速发展，诊断检测跟我年轻时所见到的已截然不同，因此情况也有所改变。举例来说，造影技术日新月异，目前影像已分为诊断影像和介入影像。诊断影像发展一日千里，比如PET-CT（正电子发射计算机断层显像）如果能够加上造影剂，准确性会更高，其重要性在当今处理癌症方面无出其右。介入影像是指整个造影程序可以在X光屏幕显示之下进行操作。介入一是为了取得较准确及安全的诊断结果，例如在某个器官的病变部位进行活体组织切片用作化验；二是为了进行一些拯救生命的程序，例如施行栓塞术（制造凝块阻塞流血的血管）以控制肠胃道流血不止的情况。借助X光显示屏在无菌状态下进行操作的原因是可以提高诊断的精准度和安全度。此外，验血检查的项目非常多，包括红细胞、白细胞、血浆、细菌、病毒基因，以及一些特定遗传基因突变等，林林总总，因此检验非常复杂，也不容易解释，大部分医生亦难以评估其中的临床意义，而且检验费用往往非常昂贵。因为这些检验极度复杂，所以很多时候都会有一个解释验血结果的报告附在检查报告后面，帮助临床医生了解详情。作为医生，我们总会竭尽所能，力求做出准确诊断，否则便无法制订治疗方案。正因为如此，我们倾向于让患者多做一些检查，尤其是当患者最初的诊断并不明确时，我们更希望其中一些检验可以有助于医生判断病症。这种渔翁撒网式的做法，目的就是要找到一些端倪帮助诊断。第二，医生借助检查来避免医疗投诉或诉讼。一般来说，患者及其家属很多时候都会质疑甚至挑战我们医生为什么不做某一项检验，他们提出的疑问往往来自网上的信息。今时今日，很多人都是上网高手，都精于从信息高速公路获取信息。当他们搜索到最新的分子检验可以识别高危急性白血病时，他们便会问我们医生有没有为患者做这种检验，可是在医学界这方面的信息并未得到完全证实。很多时候，网上数据的真实性在尚未得到证实之前已经被人滥用，假若这些信息还与某项投诉有关，医生所做的诊断便会受到挑战。因此，替患者做过度检查，主要反映了医生希望避免遭受投诉的心态，而这种心态亦导致医生从成本效益的实证临床医疗转向防御性医疗 。第三，这个原因争议性较大并且广受谈论，即这些额外检查跟临床诊断没有关系或没有必要，但是可以为医院带来更多收入，特别是那些国家医疗保险不包含的检查项目。由于这些额外检查不在国家医疗保险范闱内，因此收费多少通常不受规则管理，加上这类检查一般都是由医院外派给私营公司，检查费用往往由服务供应商订定，消费者（ 患 者 ）没有发言权，也没有选择。至于医生在其中则扮演中介角色，负责提出要求进行这些检查。事实上，医生扮演中介角色并无不妥，因为其职责就是根据临床情况加上各项所需检查来做出正确的诊断。可是，这样做难免给人一个印象，就是医生做得越多，便可以赚取更多收入，帮助医院达到收支平衡的预算。在香港大学深圳医院，我们的医生在建议患者做这些外派检查时，必须先获得患者首肯并签署知情同意书，同时每项检查都要记录在医院的信息技术系统，作为问责和审计之凭证。由于这些检查通常都非常昂贵，假如在没有患者签署知情同意书的情况下进行，患者可以拒绝付款。过度开处方的现象，也可以用以上原因加以解释。由于医生处方中的药物开得越多，医院的收入也越多，所以很多时候有些医生便会开一些廉价却完全算不上药物的产品。这些收入有助于医院平衡收支。香港大学深圳医院在最初成立时，做的第一件事就是管理药物处方问题，禁止过度开处方。在我们医院的门诊部，内科专科诊室所开处方中的药物，每个患者平均仅三种。我们的这种做法获得了深圳市政府及其他地区的广泛认同。过度开处方还有一个原因可能就是习惯性。我们中国人有一个习惯，就是认 为药物必须越多越好，而不是越少越好。假如有人去看医生，看完后，医生告诉他说不需要任何治疗或药物，患者一般都会觉得得到的诊症服务并非物有所值。因为他们认为自己付钱看病，为什么没有得到任何药物？事实上，人们看病的目的主要是寻求医生的专业意见，而医生的意见可能需要处方药物，也可能不需要处方药物，但是患者往往不接受这个现实。一个最常见的例子就是类似感冒的身体不适，大部分人都知道这类患者只需要休息和喝水，假若有头痛或肌肉酸痛亦可以服用一些温和的止痛药，而这类止痛药无须开处方便可以在药店轻易买到。可是，一些患者仍然选择去看医生取药，有时甚至要求打点滴。再比如，一名身材肥胖但身体健康的中年男子发现有轻微高血压，一般人都知道首要的治疗方法是减肥，但是患者可能不接受这种意见，因为他不想改变自己的生活方式，认为吃药才是比较容易的方法。以上有关过度检查和过度开处方的问题，其实是可以改变的，只不过需要时间以及有关部门推行各种形式的公民教育。值得高兴的是，现在中国各地已有许多推广公共卫生的电视及广播电台节目，强调改变生活方式可以促进健康的重要性。此外，在网上也有大噩关千这方面的视频，网民只需点击便可收看。这些视频的制作纯粹是为了推动公共卫生与健康，没有商业宣传的目的，因此一般都非常容易明白。
*本文摘编自《我在中国当医生》；本文已加入“留言赠书计划”，优秀留言将有机会获得《故土的陌生人》（社会科学文献出版社）图书一本。
本书作者朱知梅曾在英国行医30余年，2012年从英国回到深圳，协助运营及管理新开办的香港大学深圳医院，与两地的医护团队同心协力，为推动中国的医疗进步做了许多工作。至今他在该医院已服务8年，他的经历让他对中国的医疗效率和管理体系有了全面的了解和深刻的认识。中国已经建立起一个效率高超、实力雄厚、质量优良的医疗系统，这个系统的发展在中国各大城市尤其显著。作者站在跨文化的视角，从医院管理体系、医疗效率、人才培养等多个维度，阐述了自己对中西方医疗理念的认识，对中国医疗体系给予了高度肯定，也对中国的医疗效率赞叹不已。